Inschrijven

DENS tandartsen kent geen wachtlijst. Nieuwe patiënten zijn van harte welkom! U kunt zich aanmelden via het digitale inschrijfformulier waarna zo spoedig mogelijk contact met u wordt opgenomen voor een eerste afspraak. Vergeet bij uw eerste bezoek niet een geldig legitimatiebewijs en uw verzekeringspas of recent polisblad mee te nemen. 

Persoonsgegevens



Achternaam *
Initialen
Voornaam *
Geboortedatum *
Geslacht * Man Vrouw
BSN / Sofinummer
   

Adresgegevens



Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoon *
E-mail *
   

Verzekeringsgegevens

   
Verzekeraar
Polisnummer
   
Belangrijke gegevens / Opmerkingen


* = verplicht invullen